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第六節 結核病

　　一、肺結核

　　【診斷】

　　1.結核中毒癥狀低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗等。

　　2.呼吸道癥狀 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難。

　　3.體征 早期病變范圍小或位于肺組織深部，無(wú)異常體征。病變范圍大，患部呼吸運動(dòng)減低，叩診呈濁音，聽(tīng)診可有支氣管肺泡呼吸音和濕音;胸膜炎時(shí)可有胸膜摩擦音或積液體征。

　　4.肺部X線(xiàn)檢查可發(fā)現肺部結核病灶影。

　　5.結核菌素試驗(PPD試驗)陽(yáng)性。

　　【鑒別診斷】

　　1.肺癌中心型肺癌與肺門(mén)淋巴結結核相似，周?chē)�型肺癌應與結核球鑒別。結合菌素試驗、痰結核桿菌、細胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與支氣管鏡檢查有助于鑒別。

　　2.肺炎細菌性肺炎起病急，除高熟、寒戰外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素治療有效。過(guò)敏性肺炎肺內陰影游走，血嗜酸性粒細胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　3.肺膿腫應與空洞性肺結核鑒別，前者有誤吸史，起病急、高熱、咳大量臭膿痰，痰結核桿菌陰性，抗生素治療有效。

　　4.支氣管擴張應與慢性纖維空洞性肺結核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血，X線(xiàn)胸片無(wú)異�；蚍渭y理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，支氣管鏡造影可以確診。

　　5.其他發(fā)熱性疾病，如傷寒、敗血癥、白血病、淋巴瘤，結節病應與肺門(mén)淋巴結結核鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.痰結核菌檢查 涂片法、痰培養、集菌法、PCR。

　　2.X線(xiàn)檢查早期發(fā)現肺結核的主要方法。

　　3.結核菌素試驗(PPD試驗)。

　　【治療原則】

　　1.抗結核藥物治療 堅持早期、聯(lián)合、適量、規律、全程使用的原則。

　　2.對癥治療 對有嚴重結核中毒癥狀及大量胸腔積液的結核性胸膜炎可合理應用皮質(zhì)激素。對于咯血者應根據咯血量不同，進(jìn)行積極有效處理。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：男性，27歲，間斷低熱、乏力、咳嗽2個(gè)月。

　　病史：患者2個(gè)月來(lái)無(wú)誘因出現咳嗽、咳少量白痰，無(wú)痰中帶血，自覺(jué)午后發(fā)熱，多次自測體溫不超過(guò)38.0℃，乏力，盜汗，食欲較差，體重下降，口服抗生素治療效果不明顯。既往體健，無(wú)結核病接觸史，無(wú)肝炎、肺結核病史，無(wú)藥物過(guò)

　　敏史。

　　體檢：T 37.6℃，P 79次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg。慢性病容，消瘦，淺表淋巴結未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及音，腹軟，腹無(wú)壓痛，肝、脾未觸及。

　　輔助檢查：血常規：Hb 125g/L，WBC 8×109/L。胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷依據(8分)

　　(1)診斷 右上肺浸潤性肺結核。

　　(2)診斷依據

　�、儆形绾蟮蜔�、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。

　�、谟锌人�、咳痰等呼吸道癥狀。

　�、塾杏疑戏魏粑�音粗的肺部體征。

　�、苄仄�示右上肺絮狀影，邊緣模糊。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、俜窝�(肺炎球菌肺炎)。

　�、诜伟�(中心型肺癌)。

　�、鄯窝仔约倭�。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　�、偬嫡医Y核桿菌。

　�、谘�沉。

　�、跴PD試驗。

　�、鼙匾獣r(shí)行支氣管鏡檢查。

　　4.治療原則(3分)

　�、倏菇Y核藥物治療(早期、聯(lián)合、適量、規律、全程用藥)。

　�、谥С织煼�。

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