2013內科主治醫師神經(jīng)內科學(xué)考點(diǎn)串講(9)

　　重癥肌無(wú)力 myasthenia gravis

　　重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis)是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽鹼受體減少而出現傳遞障礙的自家免疫性疾病。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動(dòng)時(shí)易于疲勞無(wú)力，經(jīng)休息或用抗膽鹼酯酶藥物后可以緩解。也可累及心肌與平滑肌，表現出相應的內臟癥狀。

　　[病因與發(fā)病機理]

　　近年來(lái)根據超微結構的研究發(fā)現，本病主要是突觸后膜乙酰膽鹼受體(AChR)發(fā)生的病變所致。電鏡檢查見(jiàn)終板的突觸前神經(jīng)末梢中的囊泡數目和直徑均無(wú)改變，但突觸間隙變寬，突觸后膜的皺褶變淺變少，所以突觸后膜的面積和乙酰膽鹼受體數量減少。用從電鰻的放電器官提取并經(jīng)純化的乙酰膽鹼受體作為抗原與佐劑相混合，免疫接種于兔、猴、鼠等，在第二交注射抗原后，可造成實(shí)驗性自身免疫性重癥肌無(wú)力模型，并在動(dòng)物的血清中測到抗乙酰膽鹼受體抗體(抗AChRab)。臨床上約85%患者血清中也可以測到抗AchRab，但抗體濃度與病情嚴重度不一定平行一致。最新研究表明，這與患者血漿中免疫球蛋白IgG阻斷了AChR的鈉通道有關(guān)。這也解釋了部份抗AChRab陰性患者的發(fā)病機制。

　　很多臨床現象也提示病和免疫機制紊亂有關(guān)。在約70%病例中有胸腺增生，并出現淋巴細胞生發(fā)中心;另15%患者有胸腺瘤。此外，患者常伴發(fā)其他自家免疫性疾病。部分病員的血清中，可以查到抗核、抗骨骼肌、抗胸腺、抗甲狀腺細胞等抗體和類(lèi)風(fēng)濕因子。肌肉活檢中常見(jiàn)淋巴細胞集結灶。

　　本病少數可有家族史(家族性遺傳重癥肌無(wú)力)。組織相容抗原檢測發(fā)現，歐美國家、日本和我國的患者分別與HLA-DR2、HLA-B12和DR4相關(guān)。胸腺細胞功能研究證明，胸腺中肌樣上皮細胞表面具有AChR，這種受體在特定的遺傳素質(zhì)影響和胚胎期病毒感染下，導致胸腺內肌樣上皮細胞的煙堿型-AChR致敏，產(chǎn)生循環(huán)抗體。經(jīng)過(guò)體循環(huán)，并在補體激活和參與下，破壞突觸后膜，導致突觸后膜溶解破壞等一系列形態(tài)學(xué)改變，從而發(fā)生肌無(wú)力癥狀。

　　[病理]

　　受累骨骼肌的肌纖維間小血管周?chē)�可�?jiàn)淋巴細胞浸潤，稱(chēng)為淋巴溢。急性和嚴重病例中，肌纖維有散在灶性壞死，并有多形核和巨噬細胞滲出與浸潤。部分肌纖維萎縮、肌核密集，呈失神經(jīng)支配性改變。晚期病例，可見(jiàn)骨骼肌萎縮，細胞內脂肪性變。少數患者可有局灶性或彌散性心肌炎樣改變。

　　[臨床表現]

　　本病見(jiàn)于任何年齡，約60%在30歲以前發(fā)病，女性多見(jiàn)。發(fā)病者常伴有胸腺瘤。除少數起病急驟并迅速惡化外，多數起病隱襲，主要癥狀為骨骼肌稍經(jīng)活動(dòng)后即感疲乏，短時(shí)休息后又見(jiàn)好轉。檢查見(jiàn)肌肉有不同程度的無(wú)力以及反復收縮后無(wú)力的加重。癥狀通常晨輕晚重，亦可多變。病程遷延，可自發(fā)減輕緩解。感冒、情緒激動(dòng)、過(guò)勞、月經(jīng)來(lái)潮、使用麻醉、鎮靜藥物、分娩、手術(shù)等常使病情復發(fā)或加重。及至后期，肌無(wú)力癥狀恒定不再變化。全身所有橫紋肌均可受累，受累肌肉的分布因人因時(shí)而異，顱神經(jīng)支配的肌肉特別是眼外肌最易累及，常為早期或唯一癥狀;輕則眼球運動(dòng)受累，多呈不對稱(chēng)性眼瞼下垂，睜眼無(wú)力、斜視、復視、有時(shí)雙眼瞼下垂交替出現;重者雙眼球固定不動(dòng)。少數眼內肌也可受累，瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。面肌、咽、喉、軟腭、舌肌、頸肌和肩胛帶肌亦亦罹病，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。癥狀長(cháng)期局限于某些橫紋肌群者，稱(chēng)局限型重癥肌無(wú)力，如“眼肌型”、“延髓肌型”;涉及全身稱(chēng)為“全身型”。但兩者常難絕然分開(kāi)，往往是一種癥狀的延續和發(fā)展和兩型癥狀同時(shí)出現。晚期的全身型患者，可有肩胛帶肌、肱二頭肌、三角肌和股四頭肌等的萎縮。

　　重癥肌無(wú)力危象

　　當病情突然加重或治療不當，引起呼吸肌無(wú)力或麻痹而致嚴重呼吸困難時(shí)，稱(chēng)為重癥肌無(wú)力危象。有三種：

　　1.肌無(wú)力危象：即新斯的明不足危象，由各種誘因和藥物減量誘發(fā)。呼吸微弱、發(fā)紺、煩澡、吞咽和核痰困難、語(yǔ)言低微直至不能出聲，最后呼吸完全停止�？煞磸桶l(fā)作或遷延成慢性。

　　2.膽堿能危象：即新斯的明過(guò)量危象，多在一時(shí)用藥過(guò)量后發(fā)生，除上述呼吸困難等癥狀外，尚有乙酰膽堿蓄積過(guò)多癥狀：包括毒堿樣中毒癥狀(嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率變慢等)，煙堿樣中毒癥狀(肌肉震顫、痙攣和緊縮感等)以及中樞神經(jīng)癥狀(焦慮、失眠、精神錯亂、意識不清、描搐、昏迷等)。

　　3.反拗性危象：難以區別危象性質(zhì)又不能用停藥或加大藥量改善癥狀者。多在長(cháng)期較大劑理用藥后發(fā)生。

　　三種危象可用以下方法鑒別：①騰喜龍試驗，因20分鐘后作用基本消失，使用較安全。用10mg溶于10ml生理鹽水中，先靜注2mg，無(wú)不適再注射8mg，半分鐘注完。數分鐘后，肌無(wú)力先改善后惡化者為肌無(wú)力危象，癥狀加重者為膽堿能危象，無(wú)改善者為反拗性危象。②阿托品試驗：以0.5-1.0mg靜注，癥狀?lèi)夯�，為肌無(wú)力危象，反之屬膽堿能危象。③肌電圖檢查：肌無(wú)力危象動(dòng)作電位明顯減少波幅降低，膽堿能危象有大量密集動(dòng)作電位，反拗性危象注射騰喜龍后肌電無(wú)明顯變化。

　　[診斷與鑒別診斷]

　　根據臨床特征診斷不難。肌疲勞試驗，如反復睜閉眼、握拳或兩上肢平舉，可使肌無(wú)力更加明顯，有助診斷。為確診可作以下檢查：

　　一、藥物試驗：

　　1.①新斯的明試驗：以甲基硫酸新斯的明0.5mg肌注或皮下注射，如肌力在半至1小時(shí)內明顯改善時(shí)可以確診。如無(wú)反應，可次日用1mg、1.5mg、直至2mg再試，如2mg仍無(wú)反應，一般可排除本病。為防止新期的明的毒堿樣反應，需同時(shí)肌注阿托品0.5-1.0mg 。

　�、诼然�騰喜龍試驗：適用于病情危重、有球麻痹或肌無(wú)力危象者。用10mg溶于10ml生理鹽水中緩慢靜脈注射，至2mg后稍停，若無(wú)反應可注射8mg。癥狀改善者可確診。