病例分析41
[病例摘要]女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)
于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見(jiàn)好轉，并出現嘔吐胃內容物，發(fā)熱及腹瀉數次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。
既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。
查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無(wú)浮腫，結膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點(diǎn)周?chē)鸀橹?zhù)，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。
輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(-),大便常規:稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷急性闌尾炎(化膿性)
(二)診斷依據
1.轉移性右下腹痛
2.右下腹固定壓痛、反跳痛
3.發(fā)熱，白細胞增高
二、鑒別診斷(5分)
1.急性胃腸炎、菌痢
2.尿路結石感染
3.急性盆腔炎
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.復查大便常規，血常規
2.B超：回盲區，闌尾形態(tài)
四、治療原則(3分)
1.抗感染治療
2.開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)
病例分析42
[病例摘要]男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天
患者于發(fā)病當天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現膽囊結石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類(lèi)似腹痛，無(wú)潰瘍病史。
查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿(mǎn)意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。
輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區，胰管增粗。
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎
2.膽囊炎、膽石癥
(二)診斷依據
急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒
2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征
3.WBC升高，血鈣下降
4.影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片
二、鑒別診斷(5分)
1.消化道穿孔
2.急性膽囊炎
3.急性腸梗阻
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.血尿淀粉酶
2.腹腔穿刺，腹水常規及淀粉酶測定
3.腹部CT
四、治療原則(3分)
1.禁食，胃腸減壓
2.適當應用抗生素及生長(cháng)抑素類(lèi)制劑
3.密切觀(guān)察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查
備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
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