2016年臨床助理醫師《內科學(xué)》考試復習筆記(10)

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菌血癥

　　菌血癥癥狀和體征、菌血癥的診斷、菌血癥的輔助檢查、菌血癥的鑒別、菌血癥的并發(fā)癥、菌血癥的預防措施、菌血癥的治療

　　感染的口腔組織的外科手術(shù)或常規的牙科操作，感染的下尿路插管，膿腫切開(kāi)和引流和內置器的細菌生長(cháng)，特別是靜脈注射和心內導管、導尿管和造口術(shù)內置器及導管均可引起短暫的菌血癥。典型的革蘭氏陰性菌血癥是間歇性和機會(huì )性的，雖然這種菌血癥可能不影響健康人，但對免疫受損并伴有重病的患者、化療后的病人以及嚴重營(yíng)養不良者，則可產(chǎn)生嚴重后果。感染的初發(fā)部位通常在肺部、泌尿生殖道、胃腸道或軟組織，包括患有褥瘡潰瘍的皮膚。也可發(fā)生于危險人群，特別是有心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜或其他血管內假體病人的牙科手術(shù)后。

　　菌血癥癥狀和體征

　　除非病人處于患有持續性或高水平菌血癥的危險性，典型的短暫而低水平的菌血癥是無(wú)癥狀的。典型的表現為全身性感染的體征，包括呼吸急促、寒戰、體溫上升和胃腸道癥狀(腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉)。在疾病初期，病人的皮膚往往溫暖而警覺(jué)性減退。若不測量血壓則往往不會(huì )發(fā)現低血壓，有的病人低血壓出現較晚。

　　有些特征有助于鑒別病因和致病的細菌。橫膈以上的感染多數由革蘭氏陽(yáng)性菌所致，而腹部感染包括膽道和尿路感染多數由革蘭氏陰性菌所致。但除實(shí)驗診斷可鑒別革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌菌血癥和膿毒性休克外，還沒(méi)有其他可靠的鑒別方法。

　　幾乎任何部位都可發(fā)生轉移性膿腫，并且在廣泛時(shí)還可產(chǎn)生受累臟器感染的特征性癥狀和體征。葡萄球菌菌血癥時(shí)，多發(fā)性膿腫形成常見(jiàn)。有25%～40%的持續性菌血癥患者可發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不穩定性而出現膿毒性休克。

　　菌血癥的診斷

　　應從所有感染部位，包括感染的體腔、關(guān)節間隙、軟組織和病損的皮膚獲取膿液或體液作革蘭氏染色和培養。血液培養應包括需氧菌和厭氧菌培養，應間隔1小時(shí)作2次血培養，每次應從不同部位靜脈切開(kāi)取血。2次血培養用于菌血癥的初期診斷已足夠，但陰性的染色或培養結果不能排除菌血癥，特別是以前已接受過(guò)抗生素的病人，更不能排除菌血癥。這種最起碼2次血培養的標本應取自經(jīng)過(guò)適當準備的靜脈切開(kāi)部位。此外，還可對痰液，導管插入部位和傷口的標本進(jìn)行培養。

　　符合下列客觀(guān)指標中的2項或2項以上者可認為是以前稱(chēng)謂的敗血性綜合征即現在的系統性炎癥應答綜合征：體溫>38℃或90次/min;呼吸率>20次/min或動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)12000/μl或10%，典型的白細胞計數是起初降至15000/μl，并且未成熟型明顯增加。

　　菌血癥的輔助檢查

　　應從所有感染部位，包括感染的體腔、關(guān)節間隙、軟組織和病損的皮膚獲取膿液或體液作革蘭氏染色和培養。血液培養應包括需氧菌和厭氧菌培養，應間隔1小時(shí)作2次血培養，每次應從不同部位靜脈切開(kāi)取血。2次血培養用于菌血癥的初期診斷已足夠，但陰性的染色或培養結果不能排除菌血癥，特別是以前已接受過(guò)抗生素的病人，更不能排除菌血癥。這種最起碼2次血培養的標本應取自經(jīng)過(guò)適當準備的靜脈切開(kāi)部位。此外，還可對痰液，導管插入部位和傷口的標本進(jìn)行培養。

　　菌血癥的鑒別

　　1、敗血癥： 細菌侵入血液并迅速生長(cháng)繁殖，引起全身性感染癥狀。發(fā)病特點(diǎn)是開(kāi)始劇烈寒戰，以后持續40～41℃的高熱，伴有出汗、頭痛、惡心。

　　2、毒血癥： 細菌毒素從局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身性持續高熱，伴有大量出汗，脈搏細弱或休克。由于血液中的菌毒素可直接破壞血液中的血細胞，所以往往出現貧血現象。血液培養找不到細菌。值得特別注意的是，嚴重損傷、血管栓塞、腸梗阻等病變，雖無(wú)細菌感染，但大面積組織破壞產(chǎn)生的毒素，也可引起毒血癥。

　　3、膿血癥： 身體里化膿性病灶的細菌，通過(guò)血液循環(huán)“周游列國”，播散到其他部位產(chǎn)生新的化膿病灶時(shí)，所引起的全身性感染癥狀。發(fā)病特點(diǎn)與敗血癥相仿，但在身體上可找到多處化膿病灶，甚至有許多膿瘡。

　　菌血癥的并發(fā)癥

　　1.繼發(fā)性膿胸;化膿性心包炎;腹膜炎;腦膜炎;急性心內膜炎。

　　菌血癥的預防措施

　　一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，菌血癥的發(fā)生就可以減少。小兒時(shí)常見(jiàn)的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易繼發(fā)較重的呼吸道細菌感染，從而發(fā)生菌血癥。對這類(lèi)病兒，必須加強保護。對不論多么細小的皮膚創(chuàng )傷必須予以重視，早作適當處理。環(huán)境衛生、個(gè)人衛生、營(yíng)養狀況及小兒保健工作的不斷改善，菌血癥的發(fā)病率必然會(huì )隨著(zhù)下降。

　　菌血癥的治療

　　外科手術(shù)或內置性靜脈插管或導尿管相關(guān)性短暫的菌血癥常不易測知，一般不必治療。但若病人有瓣膜性心臟病、血管內假體或接受免疫抑制劑，則應預防性應用抗生素以預防發(fā)生心內膜炎。

　　較為嚴重的菌血癥的預后取決于兩個(gè)決定因素：首先取決于迅速而徹底的查明感染源;第二是取決于原有的疾病及其伴隨的功能障礙等情況。創(chuàng )傷性?xún)戎梦�，特別是靜脈內和尿路內插管應迅速清除。在獲取革蘭氏染色和細菌培養等化驗標本后，應立即按經(jīng)驗給予抗生素治療。某些病例(如內臟破裂、子宮肌層炎伴膿腫、腸或膽囊壞疽)必須手術(shù)治療，大的膿腫必須切開(kāi)引流，壞死組織應清除。因肺、膽道或尿路感染而使菌血癥持續不退者，若無(wú)梗阻及膿腫形成，一般用抗生素治療通�？色@成功。若為多器官衰竭，常發(fā)現有多種細菌(多菌種性菌血癥)則預后不佳。延誤抗生素治療或外科治療者，死亡率明顯增加。

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