2014臨床助理《婦產(chǎn)科學(xué)》復習資料:妊娠并心臟病

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妊娠合并心臟病

　　1.種類(lèi)

　　妊娠合并風(fēng)濕性心臟病近年減少，妊娠合并先天心臟病相對增多。種類(lèi)有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、妊高征心臟病、圍生期心肌病、心律失常、貧血心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病等。

　　2.妊娠分娩對心臟病的影響

　　(1)妊娠期：血容量約增加35%，至孕32～34周達高峰;心率增快，心排血量增加20～40%。子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位和大血管扭曲，更易使心臟病孕婦發(fā)生心衰。

　　(2)分娩期：分娩期加重心臟負擔。

　　第一產(chǎn)程：每次宮縮回心血量增加，心排血量增加20%。

　　第二產(chǎn)程：除宮縮外，產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力增高，內臟血液涌向心臟。此期心臟負責最重。

　　第三產(chǎn)程：胎兒胎盤(pán)娩出后，血竇內血液大量進(jìn)入體循環(huán)，回心血量劇增。子宮迅速縮小，腹壓驟降，內臟血管擴張，大量血液流向內臟，回心血量又嚴重減少，易發(fā)生心衰。

　　(3)產(chǎn)褥期：產(chǎn)后1～2日內，由于子宮縮復，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，加之產(chǎn)婦體內組織潴留的大量液體回到體循環(huán)，血容量再度增加，也易引起心衰。

　　3.心臟病孕產(chǎn)婦最危險的時(shí)期：妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期最初3日內，心臟負擔最重，是心臟病孕產(chǎn)婦最危險的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。

　　4.心臟病代償功能的分級

　　按其所能負擔的勞動(dòng)程度分4級：

　　(1)Ⅰ級：一般體力活動(dòng)不受限制(無(wú)癥狀)。

　　(2)Ⅱ級：一般體力活動(dòng)稍受限制(心悸、輕度氣短)，休息時(shí)無(wú)癥狀。

　　(3)Ⅲ級：一般體力活動(dòng)顯著(zhù)受限制(輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無(wú)不適;或過(guò)去有心力衰竭史。

　　(4)Ⅳ級：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。

　　5.妊娠期早期心衰的診斷

　　出現下述臨床表現，應診斷心臟病孕婦早期心力衰竭：

　　(1)輕微活動(dòng)后即出現胸悶、心悸、氣短。

　　(2)休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次。

　　(3)夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。

　　(4)肺底部出現少量持續另外音，咳嗽后不消失。

　　6.心臟病可否妊娠的依據：可從心臟病種類(lèi)、病變程度、心功能級別及具體醫療條件等因素，分析和估計心臟病患者能否隨分娩、產(chǎn)褥期的負擔，判斷心臟病患者可否妊娠。

　　(1)可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級患者，妊娠后經(jīng)適當治療，估計能隨妊娠和分娩，很少發(fā)生心力衰竭。

　　(2)不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級及以上患者�；硷L(fēng)濕性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先心病、慢性心房顫動(dòng)、Ⅲ°房室傳導阻滯，因易在孕產(chǎn)期發(fā)生心衰，不宜妊娠;若已妊娠，應在妊娠早期人工終止。

　　7.心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因：心力衰竭和嚴重感染是心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。

　　8.妊娠期處理

　　對不宜妊娠者，應于妊娠12周前行人工流產(chǎn)。若有心衰應在心衰控制后再終止妊娠，對允許繼續妊娠者，應預防心衰，防止感染。

　　(1)每日有足夠睡眠，避免過(guò)勞和情緒激動(dòng)。

　　(2)加強產(chǎn)前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周檢查1次，了解心臟代償功能，有無(wú)心衰。發(fā)現心臟功能Ⅲ級或以上者，應及早住院治療。心臟病孕婦應在預產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。

　　(3)進(jìn)高蛋白、高維生素飲食，整個(gè)妊娠期體重增加不應超過(guò)10kg，妊娠4個(gè)月起限制食鹽攝入量。

　　(4)及早糾正貧血、妊高征、上呼吸道感染等。

　　(5)不主張預防性應用洋地黃。有早期心衰的孕婦，選用地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根據臨床效果改為每日1次，不應達到飽和量，以備病情變化時(shí)能有加大劑量余地。不主張長(cháng)期應用維持量，病情好轉應停藥。

　　9.分娩期處理

　　心功能良好、無(wú)手術(shù)指征的心臟病孕婦，產(chǎn)程開(kāi)始給予抗生素預防感染，縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)陰道助產(chǎn)。嚴密監護下經(jīng)陰道分娩，胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產(chǎn)后立即肌注嗎啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。若子宮收縮不佳，肌注縮宮素10～20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰。

　　心功能Ⅲ級的初產(chǎn)婦，或心功能Ⅱ級但宮頸條件不佳，或另有產(chǎn)科指征者，均應擇期剖宮產(chǎn)。選擇硬膜外麻醉為好。已有心衰時(shí)，應控制心衰后再行手術(shù)安全。應適當限制輸液量，以24小時(shí)靜滴100ml為宜。

　　10.產(chǎn)褥期處理

　　廣譜抗生素預防感染至產(chǎn)后1周。應繼續臥床并密切觀(guān)察心率、呼吸、血壓等變化。心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行絕育術(shù)。

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